■ 개인정보 처리방법에 관한 고시 [별지 제8호서식]
개인정보 열람 요구서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.									(앞 쪽)
접수번호		접수일						처리기간	10일 이내
정보주체	성 명					전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명					전 화 번 호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소
요구내용	［ ］개인정보의 항목 및 내용 ［ ］개인정보 수집ㆍ이용의 목적 ［ ］개인정보 보유 및 이용 기간 ［ ］개인정보의 제3자 제공 현황 ［ ］개인정보 처리에 동의한 사실 및 내용
「개인정보 보호법 」 제35조 제2항과 같은 법 시행령 제41조제3항에 따라 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
요구인					(서명 또는 인)
ㅇㅇ의료원장			귀하
작 성 방 법
1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다. 2. ‘요구내용’ 란은 열람하려는 사항을 선택하여 ［ √ ］표시를 합니다. 표시를 하지 않은 경우에는 해당 항목의 열람을 요구하지 않은 것으로 처리됩니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]